Informe salud cardiobascular

– MUCHAS NACIONES, EL MISMO PROBLEMA
A pesar del auge de las enfermedades tumorales o del renacer de algunas patologías infecciosas, las enfermedades cardiovasculares (ECV) se mantienen en los últimos años como la principal causa de muerte en todo el mundo, erigiéndose en una epidemia que no hace prácticamente distinciones por sexo, edad, raza o localización geográfica.
Aunque en el conjunto de la Unión Europea la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares disminuye, hay un número creciente de hombres y mujeres que conviven con una enfermedad cardiovascular. Esta paradoja está relacionada con el aumento de la longevidad y la mayor supervivencia de las personas con estas enfermedades.
Las enfermedades cardiovasculares matan a más personas que todos los tumores combinados. El porcentaje es más elevado en las mujeres (55% de todas las muertes) comparado con el de los hombres (43% del total de fallecimientos). La mortalidad cardiovascular entre los hombres y mujeres de un estrato social bajo es incluso más elevada. (1)
Dentro del amplio abanico de trastornos que se consideran enfermedades cardiovasculares (del corazón y de los vasos sanguíneos), se identifican fundamentalmente las siguientes: I. La cardiopatía coronaria: enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco (miocardio) II. Las enfermedades cerebrovasculares: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro III. Las arteriopatías periféricas: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores IV. La cardiopatía reumática: lesiones del miocardio y de las válvulas cardíacas debidas a la fiebre reumática, una enfermedad causada por bacterias denominadas estreptococos V. Las cardiopatías congénitas: malformaciones del corazón presentes desde el nacimiento
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VI. Las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares: coágulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones.
De este grupo de enfermedades, la cardiopatía isquémica es una causa fundamental de defunción. Esta enfermedad provoca muchas muertes prematuras y, dado que la asistencia sanitaria de las enfermedades cardiovasculares es cara y prolongada, constituye también una gran carga económica.
Las muertes por enfermedad cardiovascular afectan por igual a ambos sexos y, aunque tradicionalmente se asociaba a países occidentales, más del 80% se producen en países de ingresos bajos y medios; incluso, aunque su presencia se incrementa significativamente con la edad, la creciente y cada vez más precoz acumulación de factores de riesgo en sujetos más jóvenes está aumentando exponencialmente su incidencia en estas poblaciones con edades más bajas.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (2), las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que en 2005 murieron por este motivo 17,5 millones de personas, lo cual representa un 30% de todas las muertes registradas en el mundo (7,6 millones de esas muertes se debieron a la cardiopatía coronaria y 5,7 millones a los accidentes cerebrovasculares).
En Europa, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres (3), siendo responsables de casi la mitad de las muertes en Europa (el 42% de las muertes se deben a enfermedades cardiovasculares y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 y 20 años), causando más de 4.35 millones de fallecimientos al año en los 52 estados miembros de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y más de 2 millones de muertes en
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la Unión Europea (4). Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres morirán antes de los 65 años a causa de dolencias del corazón. Son, asimismo, la principal causa de invalidez y de disminución en la calidad de vida.
Aunque existen importantes divergencias entre los países del entorno europeo en las cifras de prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y el impacto y evolución de los distintos factores de riesgo, así como en las causas desencadenantes, el problema es común en todos los países. Este hecho ha motivado un creciente interés de las autoridades de la Unión Europea por establecer políticas preventivas y de vigilancia comunes para todos los componentes de esta coalición.
En el caso de España, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) recogidos en el documento “Estrategia de Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud” del Ministerio de Sanidad y Consumo, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la población española. La tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100.000 habitantes, lo que supone el 35% de todas las defunciones (Datos del INE 2003).
En nuestro país, la cardiopatía isquémica ocasiona el mayor número de muertes cardiovasculares (31% del total, un 40% en varones y un 24% en las mujeres). Estos datos la sitúan como la causa principal de muerte en el 12% de los varones y el 10% de las mujeres españolas, y su tasa de morbilidad hospitalaria es de 352 casos por 100.000 habitantes (493 en varones y 215 en mujeres).
En cuanto a las tendencias, los datos existentes muestran que la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) se mantiene estable en nuestro país, pero se estima que cada año aumentará un 1.5% el número de casos de infarto y angina que ingresarán en los hospitales españoles debido al envejecimiento de la población. Por otra parte, los avances en el manejo y tratamiento del Síndrome Coronario Agudo (SCA) se han traducido en una disminución de su mortalidad. Los dos factores, edad media de la población y disminución de la
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mortalidad por SCA, han condicionado un aumento de la prevalencia de la cardiopatía isquémica y de su tasa de morbilidad hospitalaria de forma que se estima que cada año aumentarán en unas 2000 las personas ingresadas por infarto o angina. Por tanto, se espera que la cardiopatía isquémica continúe generando una gran y progresiva demanda asistencial con el consiguiente consumo de recursos.
2.- UNA CUESTIÓN DE SALUD... Y UN PROBLEMA ECONÓMICO
Las consecuencias de las enfermedades cardiovasculares no sólo se pueden cuantificar en términos de morbilidad y de mortalidad. Su impacto económico directo e indirecto es tremendo y creciente, provocando importantes consecuencias en la esfera socioeconómica.
En datos extraídos del European Cardiovascular Disease Statistics 2008 (5) se pone de manifiesto que el coste global de la ECV en Europa asciende a más de 192 billones de euros al año, lo que representa un coste total anual per cápita de 391 euros.

Sin embargo, se aprecian importantes diferencias entre los estados miembros de la UE en cuanto al impacto económico de este conjunto de enfermedades, con una variación de hasta 11 veces en los costes per per (el coste per capita es inferior a 60 euros/año en Bulgaria y supera los 600 € en Alemania o en el Reino Unido).
De los costes totales derivados de la ECV en la UE, cerca de un 57% son directos, un 21% se deben a la pérdida de productividad y un 22% a los cuidados informales de las personas que sufren estas enfermedades.
La cardiopatía coronaria (CHD, en sus siglas en inglés) provoca un gasto superior a los 49 billones de € al año, lo que supone aproximadamente un cuarto de los costes totales que producen en global las ECV. De estos costes, un 48% son directos, un 34% se achacan a la pérdida de productividad de los pacientes y un 18% son originados por los cuidados informales.
Por su parte, la enfermedad cerebrovascular o ictus supone para los países miembros de la UE unos costes superiores a los 38 billones de euros anuales, una quinta parte del total. Gran parte de estos gastos, un 49%, se producen de forma directa, un 23% resultan de la pérdida de productividad y un 29% son generados por el cuidado informal de los pacientes.
En 2006, por ejemplo, los males cardiacos de los europeos supusieron una pérdida de 41.000 millones de euros en términos de productividad. De este dinero, dos tercios se deben a las muertes prematuras que provocan estas patologías y otro tercio a los problemas que sufren personas en edad activa. Además, el dinero que le cuesta la patología cardiovascular a los países europeos contrasta con el que dedican a su prevención y tratamiento estos mismos estados: 129.000 millones de euros.
El nuevo informe también subraya que las desigualdades entre estados no sólo se reflejan en la incidencia de estas enfermedades, sino también en el dinero que cada país le dedica para su abordaje. Así, mientras el gasto per capita en 2006 fue de 413 euros por habitante en Alemania, en Rumania apenas se
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dedicaron 34 euros por ciudadano. En porcentajes, el gasto dedicado a enfermedades cardiovasculares también oscila entre el 5% que le dedica Luxemburgo, Dinamarca o Chipre hasta el 17% de Polonia (6).

¿DE DÓNDE VENIMOS?
Una de las principales fuentes de documentación sobre el panorama de las enfermedades cardiovasculares en Europa es la Oficina Europea de Estadística (Eurostat: Statistical Office of the European Communities), que en un análisis llevado a cabo de 1994 a 1996 efectuó un atlas de la ECV en el viejo continente, analizando separadamente la situación en hombres y mujeres (7). Como principales conclusiones, los autores de este informe señalan que a mediados de la década de los 90 las enfermedades cardiovasculares eran la causa principal de mortalidad en la Unión Europea. Suponían
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aproximadamente 40% de las muertes, tanto de hombres como de mujeres, afectando especialmente a personas de edad avanzada: más de nueve de cada 10 defunciones por causa cardiovascular se producían después de los 65 años.
Este informe revela ya hace más de una década que, a pesar que estas enfermedades siguen presentando un exceso de mortalidad masculina, las diferencias de mortalidad entre hombres y mujeres son menos pronunciadas que para otras causas de muerte. El coeficiente regional más alto de este exceso de mortalidad masculina no es superior a 1.8, mientras que, por ejemplo, es superior a 20 en algunas regiones europeas para la mortalidad por cánceres respiratorios.
Ya en este trabajo se observan en Europa disparidades considerables para todas las defunciones por enfermedades cardiovasculares, con índices que varían de 1 a 3 según las regiones. La divisoria norte/sur en la Unión Europea, particularmente en términos de mortalidad por enfermedades circulatorias en conjunto, viene determinada en gran parte por el modelo geográfico de cardiopatías isquémicas, similar para ambos sexos. Los contrastes de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares son similares en escala, pero su modelo geográfico es muy diferente. Además, a nivel intranacional, hay discontinuidades y diferencias significativas.
Por su parte, el proyecto MONICA de la OMS (, que ha evaluado los índices de infartos de miocardio y los factores de riesgo los cuidados coronarios en poblaciones predefinidas en 37 países desde mediados de los 80 hasta mediados de los 90, muestra que la incidencia de coronariopatías es más alta entre las poblaciones estudiadas en la Europa septentrional que en la meridional.
Además, se observó que la incidencia de coronariopatías descendía rápidamente en el norte de Europa, pero menos rápidamente en el sur. El modelo geográfico de los índices de incidencia y sus tendencias es similar al de las tendencias de los índices de mortalidad. Son muchos los factores que
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influyen en los índices de letalidad, como la exactitud del diagnóstico, la gravedad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento utilizado. Los resultados de MONICA ponen de manifiesto que la letalidad tiende a ser más elevada en Bélgica, Dinamarca, Francia y Alemania, y más baja en Finlandia e Islandia.
Durante el período de estudio, la letalidad iba descendiendo en la mayor parte de las poblaciones, especialmente en Francia y Suiza, mientras que aumentaba en otras, como Dinamarca y parte de Finlandia. Los varones residentes en Carelia del norte (Finlandia), Glasgow (Reino Unido), Kuopio (Finlandia) y Belfast (Reino Unido), y las mujeres residentes en Glasgow, Belfast y Varsovia (Polonia) presentaron los índices medios más altos de cardiopatía de 170.000 personas estudiadas durante 10 años (de mediados de los 80 a mediados de los 90). En ese mismo período, los índices medios más bajos de infartos de miocardio en mujeres se produjeron en Cataluña, Toulouse y Brianza (Italia). Los índices de infartos de miocardio de las mujeres de Glasgow fueron ocho veces mayores que los de las mujeres de Cataluña, por ejemplo. Entre los hombres, los índices medios más bajos fueron los de Cataluña, Vaud-Fribourg (Suiza) y Toulouse.
Muchas de estas tendencias se confirman en diferentes en los informes periódicos Euro Heart Survey (EHS), un programa de la Sociedad Europea de Cardiología cuyos objetivos son: analizar la práctica clínica en los diferentes países en relación a las guías y recomendaciones científicas publicadas, valorar la aplicación práctica de los resultados de los ensayos clínicos más importantes, y estudiar las diferentes estrategias terapéuticas, analizando el seguimiento de los enfermos. El programa EHS recopila información cuantitativa de la incidencia y prevalencia de la enfermedad cardiovascular y de los métodos diagnósticos y terapéuticos en cerca de una treintena de países europeos seleccionados, entre los que se encuentra España.

¿DÓNDE ESTAMOS? EL RETO DE LA PREVENCIÓN
Los sondeos de los EUROASPIRE I y II, guiados por la European Society of Cardiology en 1995–96 (9 países) y en 1999–2000 (15 países), mostraron una alta prevalencia de factores de riesgo modificables en pacientes coronarios. Recientemente, el sondeo EUROASPIRE III (9) ha tratado de establecer si en los pacientes con enfermedad coronaria se llevan a la práctica las recomendaciones del 2003 del Joint European Societies sobre prevención de enfermedad cardiovascular. La principal conclusión que se extrae de estos estudios es que, después de doce años y tres encuestas (1995 /2000/2006-7), Europa sigue sin encontrar la forma de alcanzar las metas en prevención secundaria de la enfermedad coronaria.
El sondeo del EUROASPIRE III se ha realizado en 2006–2007 en 22 países de Europa, incluido España. Se identificaron en forma retrospectiva pacientes < 80 años con uno o más de los siguientes diagnósticos o procedimientos: cirugía de revascularización coronaria, angioplastia, infarto agudo de miocardio o isquemia. En total, se revisaron 13.935 historias clínicas y fueron entrevistados 8.966 pacientes. En la entrevista se encontró que:
• El 17,2% de los pacientes eran fumadores. • El 81,8% tenía sobrepeso. • El 35,3% eran obesos. • El 52,7% tenía obesidad central. • El 56,0% eran hipertensos. • El 34.2% tenía hipercolesterolemia. • El 34,8% tenía diabetes.
El empleo preventivo de fármacos fue:
• Antiagregantes plaquetarios: 90,5%. • Beta-bloqueantes: 79,8%. • iECA: 59,9%. • BRAT: 12,0%.
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• Estatinas: 78,1%. • Anticoagulantes: 5,6%.
Solamente el 37,3% de los pacientes que tomaban antihipertensivos estaban controlados y el 27,7% de los pacientes bajo tratamiento de hipolipemiantes, no habían logrado el objetivo previsto. El control terapéutico de la diabetes era pobre y solamente el 10,4% de los pacientes con diabetes tenían valores < 6,1 mmol/l.
El EUROASPIRE III muestra que una gran mayoría de los pacientes coronarios no logran los objetivos recomendados para la presión arterial, los lípidos y la diabetes. Por lo tanto existe un importante déficit en la atención cardiaca de estos pacientes. Existe todo un potencial a desarrollar sobre la difusión y aplicación de conductas de estilo de vida adecuadas, detección de los factores de riesgo y lograr una correcta adhesión terapéutica por parte del paciente.
También resultan especialmente contundentes los recientemente publicados resultados del Primary-Prevention EUROASPIRE III study (10), que ha pretendido evaluar el resultado de los programas de prevención primaria en personas de alto riesgo. En este estudio de vigilancia han participado 12 países, incluyendo a España, confirmándose que en la prevención de un primer episodio cardiovascular en individuos de alto riesgo queda aún mucho camino por recorrer en el viejo continente. En este estudio se constata la persistencia de tasas elevadas de tabaquismo, obesidad y obesidad central. La presión arterial (PA), el perfil lipídico y la glucemia no se ajustan en la mayoría de los pacientes a los objetivos definidos en las guías de práctica clínica. Incluso en los pacientes con diabetes no se consigue en muchos casos el control de la PA y no se usan los fármacos cardioprotectores indicados. Paradójicamente, muchos pacientes quieren ser informados del riesgo de cardiopatía, a pesar de ellos mismos tienden a minimizarlo. Los investigadores revisaron las historias clínicas de 5.687 individuos con alto riesgo cardiovascular (695 españoles, el segundo grupo más amplio después
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de Italia) y entrevistaron a más del 75% de ellos (519 españoles). Se definió un paciente de alto riesgo como un hombre o mujer de hasta 80 años, sin antecedentes de enfermedad coronaria o aterosclerosa al que se le prescribe terapia antihipertensiva, hipolipemiante y/o terapia para la diabetes.
De estos pacientes, el 16% fumaba y casi el 90% continuaba fumando en el momento de hacer la entrevista (lo que supone que sólo un 10% lo había dejado). Casi el 50% de pacientes tenía sobrepeso y casi el 80% tenía la PA, los triglicéridos y el colesterol LDL por encima de los objetivos recomendados en las guías de práctica clínica europea. Entre los diabéticos sólo un 27% tenían glucemias en ayunas en valores recomendados y únicamente el 53% presentaban unos niveles adecuados de hemoglobina glucosilada. Las medicaciones cardioprotectoras, incluyendo las estatinas, estaban también, infraprescritas. Casi el 85% quería saber su riesgo cardiovascular, pero sólo unos pocos conocían su riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria en 10 años y la mayoría asumía que estaban sanos. A más del 80% no se le había ofrecido un programa de control de factores de riesgo y de estilo de vida cardiosaludable. Los autores de este trabajo concluyen que en el ámbito de la Atención Primaria existe una alta prevalencia de factores de riesgo incontrolados entre los pacientes con alto riesgo cardiovascular; además, hay una gran proporción de pacientes que desconocen la existencia de estos factores de riesgo, sus actuales niveles de riesgo y los objetivos terapéuticos que se deben conseguir, lo que contribuye al mal control de los mismos. Incluso, el control terapéutico es insuficiente en los pacientes que reciben tratamiento farmacológico, por lo que no se está ofreciendo realmente una terapia óptima para estos sujetos. Por todo ello, recomiendan que se mejore la detección, control y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, para reducir el impacto de la ECV y mejorar la calidad de vida de los europeos. Las Estadísticas europeas sobre las enfermedades cardiovasculares son una compilación de datos de la UE divididos en 12 secciones. Recientemente, se han dado a conocer los datos estadísticos de la enfermedad cardiovascular
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europea 2008, procedentes de la Red cardiaca europea (5). De este informe se extraen algunos datos que invitan a la reflexión:

Cada año la enfermedad cardiovascular causa 4.3 millones de fallecimientos en Europa y aproximadamente 2 millones de muertes en los países que pertenecen a la UE • La ECV provoca cerca de la mitad de los fallecimientos en Europa (48%) y la UE (42%) • La ECV es la principal causa de muerte en mujeres en todos los países europeos, así como en hombres (exceptuando Francia, Holanda y España) • La ECV es la principal causa de carga por enfermedad (enfermedad y muerte) en Europa (un 23%) y la segunda causa principal de carga por enfermedad en los países de la UE con tasas más bajas de mortalidad infantil y en adultos (17%) • Las tasas de muerte por coronariopatía es generalmente más elevada en Europa Central y del Este en comparación con el Norte, Sur y el Oeste, al igual que sucede con la mortalidad por ictus
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• La mortalidad cardiovascular y su incidencia está cayendo rápidamente en los últimos años en los países de Europa del Norte, Sur y Oeste, pero no tanto en aquellos de Europa Central y del Este • Cada año fallecen en Europa 1.2 millones de personas fumadoras (450.000 de ECV), elevándose un 13% desde 1990 hasta el año 2000 el número de fallecimientos por ECV entre fumadores • Aunque las tasas de fumadores están reduciéndose en Europa, en el caso de las mujeres se aprecia un aumento considerable del número de fumadoras • Los patrones dietéticos en Europa, a pesar de sus diferencias, están empezando a converger • Los niveles de inactividad física se mantienen muy altos en muchos países europeos, así como los de obesidad • Más de 48 millones de adultos en Europa (23 en el caso de los países que pertenecen a la UE) tienen diabetes, una enfermedad que va aumentando progresivamente su enfermedad • Los costes totales de la ECV en Europa superan los 192 billones de euros
5.- ESPAÑA NO ES TAN DIFERENTE
A pesar de ser uno de los países del mundo que tradicionalmente tenía una de las tasas más bajas de enfermedades del corazón (debido especialmente a la influencia positiva de la dieta mediterránea), España ha experimentado un cambio significativo en la prevalencia e incidencia de este tipo de dolencias.
Desde 1987 hasta 1993, se ha registrado un incremento del 2,1% al año en cuanto al número de varones que mueren por esta causa, debido sobre todo a los hábitos de vida y a la deficitaria alimentación. El sedentarismo (un 60% tienen hábitos sedentarios), el abandono de la dieta mediterránea y el aumento de la obesidad (casi la mitad tienen sobrepeso y un 20% de españoles son obesos, tasa que alcanza al 15% de los niños) son, entre otros, factores que han variado sustancialmente el mapa de las enfermedades cardiovasculares en este país.
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En el Primary-Prevention EUROASPIRE III study (11) se evidencian algunas lagunas en la prevención de la enfermedad CV en nuestro medio y, en concreto, en el control de la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, o en el manejo de la diabetes. Tras Bulgaria, los pacientes españoles evaluados en este trabajo son los que documentan, de media, una presión arterial sistólica (PAS) más elevada (150.5 mmHg), siendo el cuarto país con unas cifras de presión arterial diastólica (PAD) más altas (tras Bulgaria, Eslovenia y Letonia; con una media de 88.4 mmHg). España, de hecho, es el tercer país que registra un porcentaje más elevado de personas encuestadas que tienen HTA* (un 79.6%), después de Bulgaria y Letonia, y muy por delante de Italia (un 54.6%).

Aproximadamente un 81% de los españoles evaluados, que conocen ser hipertensos, utilizan fármacos antihipertensivos, situándose a la cabeza de los países europeos analizados en el consumo de estos medicamentos. En cambio, el grado de control terapéutico de la enfermedad es muy bajo,
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superando únicamente a Bulgaria; mientras que en Italia un 43% de los pacientes medicados tienen controlada su HTA, en nuestro país este porcentaje se reduce a cifras que no llegan al 19%. Además, hay un 72% de españoles hipertensos que no son conscientes de tener las cifras de presión arterial elevadas.

Más alentador es el control lipídico en los participantes españoles en este estudio. La media de colesterol total es de 5.08 mmol/L o, lo que es lo mismo, sitúa a España en la parte baja de la lista de países evaluados (por debajo de la media, que es de 5.41 mmol/L), tan sólo por delante del Reino Unido; en este caso, los croatas y los polacos son los que presentan unas cifras de colesterol total más altas. Un 71.6% de los españoles participantes tienen cifras de colesterol total ≥4.5 mmol/L (considerados por las guías internacionales como sujetos hipercolesterolémicos), situándose como uno de los países con unas tasas más bajas (tan sólo superado por el Reino Unido: 59.1%).